世界華人醫(yī)學(xué)真菌專業(yè)委員會近日于《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布《侵襲性肺真菌病診斷路徑專家共識（2024版）》，為IPFD的診療提供重要參考依據(jù)。本文將對此共識進(jìn)行詳細(xì)解讀。
IPFD是由真菌侵入肺組織或支氣管引起的急性或慢性組織病理損傷性疾病，常見病原體包括煙曲霉、新生隱球菌和耶氏肺孢子菌等。病原真菌主要通過呼吸道進(jìn)入人體，破壞肺組織的天然防御機(jī)制，并與肺部細(xì)胞相互作用，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和組織損傷，該過程可導(dǎo)致呼吸功能障礙和相關(guān)癥狀，如持續(xù)發(fā)熱、呼吸急促和咳嗽。當(dāng)病原體侵入肺組織后，可發(fā)生進(jìn)一步的組織損害和炎癥。如病情加重，病原真菌還可通過血液或淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至其他部位，從而引發(fā)系統(tǒng)性IFD。
識別不同IPFD的高危人群有助于評估疾病風(fēng)險(xiǎn)，并為臨床診斷提供重要線索。共識列出了不同IPFD的高危人群，例如免疫功能受損者、長期使用免疫抑制劑者、重癥監(jiān)護(hù)病房患者等。
共識詳細(xì)描述了侵襲性肺曲霉病、肺隱球菌病、肺孢子菌肺炎、肺毛霉病、地方性真菌病、念珠菌肺炎等不同IPFD的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，為鑒別診斷提供依據(jù)。
共識基于現(xiàn)有國內(nèi)外指南，綜合最新臨床研究證據(jù)、專家經(jīng)驗(yàn)和我國當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐的現(xiàn)狀，制定了IPFD標(biāo)準(zhǔn)化診斷路徑（圖1）。本路徑整合了現(xiàn)有的臨床指南/共識中與IPFD有關(guān)的診斷策略，且明確了各類方法標(biāo)本送檢要求、結(jié)果解讀及臨床意義。
圖1 侵襲性肺真菌病診斷路徑圖
本路徑的制定充分考慮了IPFD發(fā)病率高低差異，在臨床線索未指向特定IPFD的情況下，推薦優(yōu)先診斷或排除高發(fā)IPFD（隱球菌肺炎、肺孢子菌肺炎、侵襲性肺曲霉?。?/span>，以避免浪費(fèi)醫(yī)療成本。
1.評估宿主因素和臨床特征，對符合歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC/MSG）所制定的2019年版真菌病擬診標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦盡快在抗真菌治療前采集血清、BALF、痰液等標(biāo)本，按照推薦路徑開展真菌學(xué)檢查。對于未達(dá)到IPFD擬診標(biāo)準(zhǔn)且計(jì)劃將真菌病原體納入肺部不明原因感染排查計(jì)劃者，也推薦按此路徑開展檢查。
2.建議依據(jù)臨床線索，選擇即刻開展如下檢驗(yàn)：鏡檢（痰液/BALF）、培養(yǎng)（痰液/BALF）、G試驗(yàn)（血清）、GM試驗(yàn)（血清/BALF）、隱球菌抗原（血清/腦脊液）、常見IPFD的特異性PCR（痰液/BALF等）。陰性結(jié)果重復(fù)檢測或選擇性采用mNGS/tNGS排查少見病原體。
3.對于擬診特定IPFD的患者，建議按如下策略開展真菌學(xué)檢查：
1??擬診侵襲性肺曲霉病者：優(yōu)先進(jìn)行鏡檢、培養(yǎng)、GM試驗(yàn)和曲霉PCR等快速檢測方法。等待培養(yǎng)物鑒定結(jié)果（如鑒定為土曲霉，應(yīng)關(guān)注其唑類耐藥性并調(diào)整抗真菌方案），有條件的單位推薦開展曲霉藥敏試驗(yàn)；患者條件允許且進(jìn)一步診斷需要，可考慮組織病理學(xué)檢查，但對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)或一般健康狀況較差的患者，不建議將組織病理學(xué)檢查作為優(yōu)先選擇。
建議常規(guī)聯(lián)合使用曲霉PCR檢測與GM試驗(yàn)，以增加侵襲性肺曲霉病的檢出率。推薦進(jìn)行2次以上曲霉PCR檢測，以提高診斷的特異性和檢出率。
對呼吸衰竭患者、已啟動(dòng)抗真菌治療的患者、高度懷疑侵襲性肺曲霉病但血清GM陰性的患者，以及高度懷疑侵襲性肺曲霉病且存在假陽性干擾因素的患者，建議優(yōu)先開展BALF的GM試驗(yàn)。
對已經(jīng)啟動(dòng)抗真菌治療的患者，由于GM試驗(yàn)的敏感性可能降低，建議重點(diǎn)關(guān)注PCR檢測的結(jié)果，以診斷或排除侵襲性肺曲霉病。
對鏡下可見疑似曲霉菌組織成分的石蠟切片，建議進(jìn)行曲霉PCR檢測。
2??擬診肺孢子菌肺炎者：由于肺孢子菌肺炎進(jìn)展迅速，推薦優(yōu)先開展鏡檢、特異性PCR檢測、G試驗(yàn)。如有必要且條件允許，可進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。
BALF六胺銀染色鏡檢或肺活檢查見菌體，是肺孢子菌肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而敏感性較低，故其陰性結(jié)果不能作為排除診斷的依據(jù)。
建議常規(guī)聯(lián)用肺孢子菌特異性PCR檢測和G試驗(yàn)。肺孢子菌特異性 PCR 具有高敏感性且能確定菌種，但難以區(qū)分感染/定植，而 G試驗(yàn)的陰性結(jié)果有助于排除定植。
建議檢測淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞功能、血清乳酸脫氫酶、血氧飽和度等非微生物學(xué)指標(biāo)，以便評估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。
3??擬診肺隱球菌病者：推薦優(yōu)先進(jìn)行常規(guī)鏡檢、墨汁染色、培養(yǎng)、GXM試驗(yàn)；表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，盡快行腰椎穿刺，并對腦脊液進(jìn)行壓力、生化以及真菌學(xué)檢測（墨汁染色、培養(yǎng)和GXM試驗(yàn)）；如有必要且條件允許，可進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。
建議常規(guī)聯(lián)合使用墨汁染色、真菌培養(yǎng)和GXM試驗(yàn)。同時(shí)，可考慮進(jìn)行G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)和高發(fā) IPFD的多重PCR聯(lián)檢，以排除其他真菌感染并進(jìn)一步提高隱球菌的檢出率。
由于目前部分地區(qū)缺少隱球菌GXM試驗(yàn)收費(fèi)編碼，無法合理收費(fèi)。而PCR法有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，所以在這種情況下可將PCR方法作為首選推薦。
建議培養(yǎng)物行分子鑒定（微生物質(zhì)譜或Sanger測序），以區(qū)分格特隱球菌復(fù)合體和新生隱球菌復(fù)合體。這2種感染在流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、治療策略、死亡率和后遺癥方面有顯著差異。
目前不建議常規(guī)對初始治療患者進(jìn)行隱球菌抗真菌藥敏試驗(yàn)，但建議對治療失敗患者開展藥敏試驗(yàn)，主要基于以下考慮：隱球菌對一線用藥的耐藥率較低，尚無隱球菌藥敏試驗(yàn)流行病學(xué)折點(diǎn)，臨床研究顯示藥敏試驗(yàn)結(jié)果與治療后菌體負(fù)荷下降速度、清除率及生存率等關(guān)鍵指標(biāo)無相關(guān)性。
4??擬診肺毛霉病者/擬診地方性真菌病者/擬診念珠菌肺炎者/擬診新發(fā)、罕見、混合肺部真菌感染：均推薦進(jìn)行高發(fā)IPFD的PCR多聯(lián)檢，以排除曲霉菌、隱球菌和肺孢子菌感染。
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